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国家医疗保障局爱游戏官网积极推进“互联网+”医疗服务医保支付工作的指导意见

阅读: 3965 时间: 2021-01-29 10:03

国家医疗保障(zhang)局爱游戏官网积(ji)极推(tui)进“互(hu)联网+”医疗(liao)服务

医(yi)保支付工作(zuo)的指(zhi)导意见


医保发〔202045

 

各省、自治区(qu)、直辖市及新(xin)疆生产建设兵(bing)团医疗保障局:

为贯彻落实《中共中央(yang)国务(wu)院爱游戏(xi)官网(wang)深化医疗保障(zhang)制度改革的意见》和《国务(wu)院办公厅爱游戏(xi)官网(wang)促(cu)进“互联网(wang)+医疗健康”发展的意见》(国办发﹝201826号)精神,大力支持“互联(lian)网+”医(yi)疗(liao)(liao)服(fu)务模式创(chuang)新,进一步(bu)满足人民群众对便捷(jie)医(yi)疗(liao)(liao)服(fu)务的需求(qiu),提高医(yi)保管理服(fu)务水(shui)平,提升医(yi)保基金使用效率,现(xian)就积极(ji)推进“互联网+”医疗(liao)服务医保支付工作提出以(yi)下意见。

一、充分认(ren)识“互联网+”医疗服(fu)务医保支付工(gong)作的(de)重要(yao)意义

习近平总(zong)书记(ji)在(zai)中央全(quan)面深化改革委员会(hui)第十四次会(hui)议(yi)上指出,要(yao)高度重(zhong)视新一代信息(xi)技术在(zai)医(yi)药卫(wei)生(sheng)领域的应(ying)用,重(zhong)塑医(yi)药卫(wei)生(sheng)管理和(he)服务(wu)模式,优(you)化资(zi)源(yuan)配置,提升服务(wu)效率(lv)。做好“互联网+”医(yi)(yi)(yi)(yi)疗服务(wu)(wu)医(yi)(yi)(yi)(yi)保(bao)(bao)支付工作是落实以人民为(wei)(wei)中心(xin)理念的(de)突(tu)出体(ti)现(xian),是深化医(yi)(yi)(yi)(yi)药(yao)卫生体(ti)制改(gai)(gai)革(ge)、深化医(yi)(yi)(yi)(yi)疗保(bao)(bao)障制度改(gai)(gai)革(ge)的(de)重要动力。有利于(yu)牢固树立(li)新发展理念,培育新业(ye)态(tai)新动能;有利于(yu)促(cu)进医(yi)(yi)(yi)(yi)疗服务(wu)(wu)供给(ji)侧改(gai)(gai)革(ge),扩大优(you)质(zhi)医(yi)(yi)(yi)(yi)药(yao)服务(wu)(wu)供给(ji);有利于(yu)推(tui)动医(yi)(yi)(yi)(yi)疗机构(gou)和医(yi)(yi)(yi)(yi)保(bao)(bao)经办机构(gou)提(ti)升(sheng)管(guan)理水(shui)平,为(wei)(wei)参保(bao)(bao)人提(ti)供方便快捷(jie)的(de)医(yi)(yi)(yi)(yi)疗和医(yi)(yi)(yi)(yi)保(bao)(bao)服务(wu)(wu)。各级医(yi)(yi)(yi)(yi)保(bao)(bao)部(bu)门要统一思想认识,提(ti)高(gao)政治站位,充分认识做好“互联网+”医(yi)疗(liao)服(fu)务医(yi)保支付工作的重要性和必要性。

做好(hao)“互联网+”医(yi)疗服(fu)(fu)务(wu)医(yi)保支付(fu)工作要遵循以(yi)下基(ji)本原(yuan)则: 一是(shi)优(you)化(hua)服(fu)(fu)务(wu),便民(min)惠民(min)。支持符合规定(ding)的(de)“互联网+”医(yi)(yi)疗服(fu)务发展(zhan),做(zuo)好医(yi)(yi)保支付政策衔接,发挥互联网在提(ti)高医(yi)(yi)疗资源(yuan)利用效(xiao)率,引(yin)导合理就(jiu)(jiu)医(yi)(yi)秩(zhi)序方(fang)面的作用。二是突出重点,稳步拓展(zhan)。优先保障门(men)诊(zhen)慢特(te)病等复诊(zhen)续方(fang)需求,显(xian)著提(ti)升长(zhang)期(qi)用药患者(zhe)就(jiu)(jiu)医(yi)(yi)购(gou)药便利性。在“互联网+”医疗(liao)服(fu)务(wu)规范发(fa)展以(yi)及(ji)医保(bao)管(guan)理和支付(fu)能力(li)提升的基础(chu)上,稳步拓展医保(bao)支付(fu)范围(wei)。三是线(xian)(xian)上线(xian)(xian)下一致。对(dui)线(xian)(xian)上、线(xian)(xian)下医疗(liao)服(fu)务(wu)实行(xing)公(gong)平的医保(bao)支付(fu)政策,保(bao)持待遇(yu)水平均(jun)衡,鼓励(li)线(xian)(xian)上线(xian)(xian)下医疗(liao)机构公(gong)平竞争。要适应“互联(lian)网+”医(yi)(yi)疗服务就医(yi)(yi)模式改变,不断改进和完善医(yi)(yi)保管理工作。

二、做好“互联网+”医(yi)(yi)疗(liao)服务医(yi)(yi)保(bao)协议管(guan)理

(一(yi))明确“互联(lian)网+”医疗服务协议管(guan)理的(de)范围。在省级以上卫(wei)生健康、中医药管(guan)理部门(men)相关规定框架下,开展“互联网+”医(yi)疗服务的医(yi)疗机(ji)(ji)构(gou)可以(yi)通过其依托(tuo)的实体医(yi)疗机(ji)(ji)构(gou),自愿向(xiang)所在统筹地区医(yi)保经(jing)办机(ji)(ji)构(gou)申请签(qian)订“互联网+”医(yi)(yi)疗服务医(yi)(yi)保(bao)补充协(xie)议。实(shi)体(ti)(ti)医(yi)(yi)疗机(ji)构(gou)为非(fei)定(ding)点医(yi)(yi)疗机(ji)构(gou)的,可在申(shen)请(qing)(qing)签订(ding)医(yi)(yi)保(bao)定(ding)点协(xie)议的同时,一并申(shen)请(qing)(qing)“互联网(wang)+”医疗服务补充协(xie)议。

(二)申(shen)请“互(hu)联网+”医(yi)(yi)(yi)(yi)疗(liao)(liao)(liao)服(fu)务医(yi)(yi)(yi)(yi)保(bao)(bao)(bao)补充(chong)协议的(de)医(yi)(yi)(yi)(yi)疗(liao)(liao)(liao)机构应(ying)具备以下基本条件。一(yi)是(shi)具备与(yu)(yu)国家统一(yi)医(yi)(yi)(yi)(yi)保(bao)(bao)(bao)信(xin)(xin)息(xi)(xi)业务编码(ma)对接的(de)条件,以及(ji)药品(pin)、医(yi)(yi)(yi)(yi)用耗材、诊(zhen)疗(liao)(liao)(liao)项(xiang)目(mu)、医(yi)(yi)(yi)(yi)疗(liao)(liao)(liao)服(fu)务设(she)施、疾病(bing)病(bing)种(zhong)等(deng)(deng)基础信(xin)(xin)息(xi)(xi)数(shu)据(ju)库。二是(shi)具备与(yu)(yu)医(yi)(yi)(yi)(yi)保(bao)(bao)(bao)信(xin)(xin)息(xi)(xi)系统数(shu)据(ju)交(jiao)换的(de)条件,结合(he)全国统一(yi)医(yi)(yi)(yi)(yi)保(bao)(bao)(bao)信(xin)(xin)息(xi)(xi)平台建设(she),实(shi)现医(yi)(yi)(yi)(yi)保(bao)(bao)(bao)移动支付,能够(gou)(gou)为患(huan)者提供电(dian)子票(piao)(piao)据(ju)、电(dian)子发(fa)票(piao)(piao)或及(ji)时邮寄纸质票(piao)(piao)据(ju)。三是(shi)依托医(yi)(yi)(yi)(yi)保(bao)(bao)(bao)电(dian)子凭证(zheng)进行实(shi)名(ming)认证(zheng),确保(bao)(bao)(bao)就(jiu)诊(zhen)参(can)保(bao)(bao)(bao)人(ren)真实(shi)身份。四是(shi)能够(gou)(gou)完整保(bao)(bao)(bao)留参(can)保(bao)(bao)(bao)人(ren)诊(zhen)疗(liao)(liao)(liao)过程中(zhong)的(de)电(dian)子病(bing)历(li)、电(dian)子处(chu)方、购药记录(lu)等(deng)(deng)信(xin)(xin)息(xi)(xi),实(shi)现诊(zhen)疗(liao)(liao)(liao)、处(chu)方、配(pei)药等(deng)(deng)全程可追(zhui)溯(su)。五是(shi)能够(gou)(gou)核验患(huan)者为复(fu)诊(zhen)患(huan)者,掌(zhang)握必要的(de)就(jiu)诊(zhen)信(xin)(xin)息(xi)(xi)。六(liu)是(shi)医(yi)(yi)(yi)(yi)院信(xin)(xin)息(xi)(xi)系统应(ying)能区分常规线下医(yi)(yi)(yi)(yi)疗(liao)(liao)(liao)服(fu)务业务和“互(hu)联网+”医(yi)疗服务业务。

(三)按规定做(zuo)好定点评(ping)估和签约工作。统筹地(di)区医保经(jing)办机构应(ying)按有关规定对提(ti)供“互联(lian)网(wang)+”医(yi)疗(liao)服务的医(yi)疗(liao)机构进行评估和(he)签订医(yi)保(bao)补(bu)充协议。补(bu)充协议期限应与其所(suo)依托的实体(ti)(ti)定点医(yi)疗(liao)机构保(bao)持一致。统筹地区医(yi)保(bao)经办(ban)机构应向社会公布提(ti)供(gong)“互联网(wang)+”医疗服(fu)务(wu)的定(ding)点医疗机构(gou)名单、主要服(fu)务(wu)内容和收费价格等信(xin)息。

三、完善“互联网+”医疗服(fu)务医保支付政策

(四)根据地方(fang)医保政策和提供(gong)“互联网+”医疗服(fu)务的定点医疗机构(gou)的服(fu)务内容确定支付(fu)范围。参保人在本统筹(chou)地区“互联网(wang)+”医(yi)疗(liao)服(fu)务定点医(yi)疗(liao)机(ji)构复诊(zhen)并开具(ju)处方发(fa)生(sheng)的诊(zhen)察(cha)费和药品(pin)(pin)费,可以按照统筹地(di)区医(yi)保(bao)规定支付。其中(zhong)个(ge)(ge)人(ren)负担的费用,可按规定由职工医(yi)保(bao)个(ge)(ge)人(ren)账户支付。提供药品(pin)(pin)配送服(fu)务的费用不(bu)纳入医(yi)保(bao)支付范围(wei)。各地(di)可从门诊(zhen)慢(man)特病(bing)开始,逐步扩大医(yi)保(bao)对常见病(bing)、慢(man)性病(bing)“互联网(wang)+”医(yi)疗(liao)服务支付的范围。

    结(jie)(jie)合门诊费(fei)用直接(jie)结(jie)(jie)算试(shi)(shi)点(dian),参照《国家医疗(liao)保(bao)障局(ju)财政(zheng)部爱游戏官网推进门诊费(fei)用跨省直接(jie)结(jie)(jie)算试(shi)(shi)点(dian)工作(zuo)的(de)通知(zhi)》(医保(bao)发(fa)〔202040号(hao))规定的异地就医结算(suan)流程和待遇政策,探(tan)索“互联(lian)网(wang)+”医疗(liao)服务(wu)异地就(jiu)医直接结算(suan)。

(五)落实“互联网+”医疗服(fu)务的价(jia)格和支付政策。

按照(zhao)《国家医疗(liao)保障(zhang)局(ju)爱游(you)戏官网完(wan)善“互联网+”医疗服务(wu)价格和医保(bao)支付政策的(de)指导(dao)意见(jian)》(医保(bao)发〔201947号)有关规定落实价格和支付(fu)政策。对(dui)于医疗机构申(shen)报的新增“互联(lian)网(wang)+”医(yi)疗服务价格项目,各地要坚持以结果为导向、反映资源消耗规律、线上(shang)线下合(he)理(li)衔接的原则,加快(kuai)受理(li)审核,科学确定(ding)项目名称、服务内容、计价单(dan)元(yuan)、收费(fei)方式等(deng),为跨机构合(he)作开展服务、分(fen)配(pei)收入提供政策依据。定(ding)点医(yi)疗机构提供符合(he)规定(ding)的“互(hu)联(lian)网+”医(yi)疗(liao)复诊(zhen)服务(wu),按照公立医(yi)院普通门(men)诊(zhen)诊(zhen)察类项目价格收费(fei)和(he)支付。发生的药品费(fei)用比照线下(xia)医(yi)保(bao)规定的支付标准和(he)政策支付。

(六)支持(chi)“互联网+”医(yi)疗(liao)复(fu)诊处方流转。

探(tan)索定点医疗机构(gou)外购处方(fang)信息与定点零售(shou)药店互联互通,有条件(jian)的统筹地区可以依(yi)托全国统一医保信息平台,加快推进(jin)外购处方(fang)流转(zhuan)相(xiang)关功能模块应(ying)用(yong),便于“互联网+”医疗服务(wu)复(fu)诊处方(fang)流转(zhuan)。探(tan)索开展统筹地区(qu)间(jian)外购处方(fang)流转(zhuan)相(xiang)关功能(neng)模块互认,实现(xian)“信息和处方(fang)多跑路,患者(zhe)少跑腿(tui)”。

四、优化“互联网+”医(yi)疗服务(wu)医(yi)保经办管理服务(wu)

(七)明确医保结算对象(xiang)。

统筹地区(qu)内符(fu)合规定(ding)的“互联(lian)网+”医疗服务(wu)诊察(cha)费以及(ji)在(zai)提(ti)供“互联(lian)网+”医疗服(fu)务的(de)机构或其指定(ding)的(de)第三(san)方(fang)机构发生的(de)药(yao)品费,按规(gui)定(ding)应由医保(bao)基(ji)金支付的(de)部分(fen),由统筹地区医保(bao)经办机构直接与实体定(ding)点医疗机构结算。“互(hu)联(lian)网+”医(yi)(yi)疗(liao)复诊(zhen)处方流转至本统筹地区定点(dian)零售药店(dian)发生的(de)药品费用(yong),按(an)规定应(ying)由(you)(you)医(yi)(yi)保(bao)(bao)基(ji)金(jin)支(zhi)付的(de)部分,由(you)(you)统筹地区医(yi)(yi)保(bao)(bao)经办机构(gou)与(yu)定点(dian)零售药店(dian)结算。

(八)完善总额(e)预算管理办法。提供“互(hu)联网+”医(yi)疗服务(wu)的定(ding)点医(yi)疗机构,其总(zong)额预算纳入(ru)实(shi)体定(ding)点医(yi)疗机构统一(yi)管理。总(zong)额预算的计算因素应考虑“互联网+”医疗(liao)服务发生的医疗(liao)费(fei)用(yong)和药(yao)品费(fei)用(yong)。

(九)提升医(yi)保(bao)信(xin)息化管(guan)理(li)水(shui)平。加快(kuai)推进全国统一的医(yi)(yi)保(bao)(bao)信息平台(tai)建(jian)(jian)设(she),完善人证(zheng)相符审核、复诊条(tiao)件审核、电(dian)子处方认(ren)证(zheng)、处方流转平台(tai)等(deng)信息模块(kuai)建(jian)(jian)设(she),加快(kuai)医(yi)(yi)保(bao)(bao)电(dian)子凭证(zheng)、医(yi)(yi)保(bao)(bao)信息业务编码的推广(guang)和应用。

(十(shi))加(jia)强对(dui)定点(dian)医疗机(ji)构的绩(ji)效考核。统(tong)筹地区医保(bao)经办机(ji)构(gou)或(huo)其(qi)委托(tuo)的第三方(fang)机(ji)构(gou)应当(dang)定(ding)期对提供“互联网(wang)+”医疗(liao)服务的(de)医疗(liao)机构及其依托的(de)实(shi)体医疗(liao)机构开展(zhan)绩效(xiao)考核。建立以医保(bao)基金使用(yong)、医疗(liao)服务质(zhi)量、患者就(jiu)诊取药满意度等为(wei)核心的(de)考核指标体系。考核结果与(yu)定点(dian)协议签(qian)订、医保(bao)支付(fu)等挂钩。

(十一)完善定点退出机制(zhi)。统筹(chou)地区医保经办机构(gou)应当完善提供“互联(lian)网+”医疗(liao)服务(wu)定点医疗(liao)机构(gou)的退出机制(zhi),按规定中止或(huo)(huo)解除补充(chong)协议(yi)。实体(ti)定点医疗(liao)机构(gou)被中止或(huo)(huo)解除协议(yi)的,提供“互联网+”医疗服(fu)务(wu)的补(bu)充(chong)协(xie)议同时中止或解除;但提供“互联网+”医疗(liao)服务的医疗(liao)机构(gou)被中止或解除协议的,医保经(jing)办机构(gou)应当依据实(shi)体医疗(liao)机构(gou)定(ding)点(dian)(dian)协议的约定(ding),决定(ding)是否中止或解除相应定(ding)点(dian)(dian)协议。

五、强(qiang)化“互联(lian)网+”医疗服务监管措施

(十二)强化医保部门费用审(shen)核责(ze)任。医保经(jing)办机构(gou)要综合运用大数(shu)据、互联网等技(ji)术手(shou)段(duan),使用医保智能审核监控系统对“互联网+”医(yi)疗服务费用(yong)结算明细、药品(pin)、耗材、医(yi)疗服务项(xiang)目和门(men)诊病(bing)历等信息进行实(shi)时(shi)监(jian)管。运(yun)用(yong)音频、视频等形式查验“互联网+”医疗(liao)服务接(jie)诊(zhen)(zhen)医生真实性。全面掌(zhang)握(wo)参保(bao)人(ren)就诊(zhen)(zhen)信息(xi)和(he)医疗(liao)机构(gou)核查复诊(zhen)(zhen)行为的(de)有关记录。对不(bu)符合规定的(de)诊(zhen)(zhen)察费和(he)药品费予以(yi)拒付,并(bing)按协议(yi)约定进行处(chu)理。

(十三)严厉打击“互联网+”医(yi)疗(liao)服务中的欺(qi)诈骗保行为。医保(bao)部门(men)应充分利用(yong)多(duo)种手段加强对定(ding)点医疗机(ji)构(gou)的(de)监督(du)检查,重点对虚(xu)构(gou)身份、虚(xu)假诊(zhen)治(zhi)、虚(xu)开(kai)药品、伪(wei)造票(piao)据等欺诈骗保(bao)行为进(jin)行查处,严肃(su)追究相关违(wei)法(fa)违(wei)约责(ze)任(ren)。参(can)保(bao)人出(chu)现欺诈骗保(bao)情(qing)形(xing)的(de),按规定(ding)暂停其使用(yong)“互联网(wang)+”医疗服务医保支付(fu)或医保直接结算的资格。

六、工(gong)作要求

(十四)加强组织领导。各地(di)医保部门(men)要高度重视“互联网+”医(yi)疗服务(wu)医(yi)保支付工作,加强组织领导,做好部门协调,层层落(luo)实责任,确(que)保相关部署落(luo)到(dao)实处(chu),切实为医(yi)疗机构和参(can)保人做好服务(wu)。今年年底前各统筹(chou)地(di)区医(yi)保部门要按(an)照(zhao)本意(yi)见要求,制(zhi)定本地(di)“互联网+”医疗服务医保支付管理办(ban)法,完善经办(ban)流程和协议范本。

(十五)做(zuo)好统(tong)计监测。统筹地区(qu)医保部门要建立“互联网+”医(yi)疗服务(wu)医(yi)保支(zhi)付工作(zuo)统(tong)计(ji)监测体(ti)系,做(zuo)好相关统(tong)计(ji)监测,按规定报(bao)送纳入协议管理的提(ti)供“互联(lian)网+”医疗服务医疗机(ji)构的数(shu)量、类型(xing)、服务量及费用(yong)(yong)、药品品类及费用(yong)(yong)等情况,加强基金支出分析(xi)。

(十六)做好政策培(pei)训和(he)宣传。要加强培训指(zhi)导,使医(yi)务人员掌握“互联网+”医(yi)(yi)疗服务医(yi)(yi)保支付规定,引导医(yi)(yi)务人员提供规范的医(yi)(yi)疗服务。合理(li)引导人民群众(zhong)和(he)医(yi)(yi)药机(ji)构预期,积(ji)极回应社会关切,为“互联(lian)网+”医疗服务(wu)发展创(chuang)造良好环境。

国家医(yi)疗保障(zhang)局

20201024


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